Dans notre article précédent, nous avons abordé les douze facteurs humains qui causent les incidents et les accidents liés au travail. Dans cet article, nous tenterons d’expliquer d’où proviennent ces erreurs et les coûts astronomiques engendrés par ces erreurs humaines.
Lorsque nous nous réveillons le matin, nous avons déjà une bonne idée de ce que nous désirons accomplir dans notre journée. Que ce soit pour le travail, les loisirs ou les obligations familiales, les nombreuses tâches qui nous attendent ne manquent pas. Peu importe le domaine, nous souhaitons accomplir ces tâches au meilleur de nos capacités. Nous voulons tous performer.
Malheureusement, malgré nos efforts et nos meilleures intentions, il nous arrive quand même de commettre des erreurs de toutes sortes. Aucune personne bien intentionnée ne se lève le matin avec le désir de commettre une erreur. Mais alors d’où proviennent les erreurs humaines? La réponse se trouve tantôt dans les facteurs situationnels qui nuisent à l’exécution de nos tâches, tantôt dans ce qui gêne notre efficacité aux moments critiques, ce qui entraîne les erreurs.
Pour éliminer les erreurs humaines, il faut être en mesure d’en identifier les causes, en reconnaître les symptômes et également d’en mesurer les effets sur notre rendement. Ainsi, nous serons mieux outillés afin d’éviter les erreurs et, par conséquent, les incidents et les accidents.
La fatigue cause une diminution du niveau de vigilance et aggrave les effets des autres facteurs humains.
Parmi les douze facteurs humains qui peuvent mener aux erreurs, la fatigue est probablement l’un des plus sérieux. La fatigue cause une diminution du niveau de vigilance et aggrave les effets des autres facteurs humains. La mauvaise qualité du sommeil n’est pas l’unique cause de la fatigue. La perturbation du rythme circadien (rythme biologique) est aussi dommageable que le manque de sommeil lui-même.
Pour prévenir les erreurs causées par la fatigue, nous devons simplement DORMIR! Une équipe du Centre de recherche sur la lumière de l’Institut polytechnique Rensselaer aux États-Unis confirme que les appareils électroniques sont des sources de stimulations, en plus d’être des sources de lumière qui envoie un faux signal à notre cerveau et qui retarde la sécrétion de l’hormone du sommeil, la mélatonine. Ainsi, l’exposition à la lumière des écrans de tablettes pendant plus de deux heures en soirée augmente les risques de troubles du sommeil.
Comme les effets de la fatigue sont souvent imperceptibles, nous devons nous questionner sur notre niveau de fatigue, non seulement selon notre perception physique, mais également selon notre charge de travail, la qualité de notre sommeil ou nos problèmes de santé. Afin d’éviter les erreurs, prenons l’habitude de demander à quelqu’un d’autre de vérifier notre travail lorsque notre niveau de vigilance n’est pas optimal. Lorsque nous devons effectuer nos tâches, il est également préférable de planifier le travail afin d’éviter les tâches fastidieuses, répétitives ou compliquées pendant les périodes où l’on est moins vigilant.
L’oubli est la principale erreur causée par la distraction.
Un autre facteur humain important à ne pas négliger est la distraction. La distraction concerne tout ce qui nous éloigne de la tâche à accomplir, que ce soit physiquement ou mentalement. La distraction est causée par notre environnement, l’exécution de tâches simultanées, nos pensées ou par ce qui nous stresse. Les sources de distractions ne manquent pas et les effets de celles-ci peuvent être amplifiés par la fatigue. La distraction cause l’oubli, la principale cause d’erreur identifiée lors d’incidents ou d’accidents.
Selon le Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual de l’OACI, comme il est impossible d’éliminer toutes les sources de distractions, il vaut mieux apprendre à vivre avec elles. Prenons l’habitude de revenir trois étapes en arrière après avoir été distrait, revérifier son travail soi-même ou le faire examiner par quelqu’un d’autre. Prenons des notes et, surtout, ne faisons pas confiance à notre mémoire. Notre mémoire est influençable et malléable, donc peu fiable.
La complaisance ou le « laisser-aller » est probablement l’un des facteurs humains les plus sournois.
La complaisance ne nous apparaît pas subitement comme pourrait le faire le manque de ressources, le manque de connaissances ou bien la pression. La complaisance s’installe lentement et subtilement sur une période de temps pouvant varier de quelques jours à plusieurs années. La complaisance passe inaperçue et nous fait dériver de la voie que nous devrions normalement suivre. Malheureusement, il est souvent trop tard lorsqu’un événement malheureux survient et que nous réalisons à quel point une situation est devenue périlleuse, voire dangereuse, sans même s’en être rendu compte.
Même avec toute la bonne volonté du monde, nous pouvons tous être victimes de complaisance. Cette dernière est souvent associée à un laisser-aller intentionnel où, consciemment, nous décidons de ne pas faire les choses comme il se doit. Par contre, inconsciemment, la routine programme notre cerveau à réagir automatiquement face à des situations répétitives et prévisibles. Qu’arrive-t-il alors lorsque la situation est différente ou imprévue ? Dans bien des cas, notre cerveau réagira de façon automatique, allant même jusqu’à nous cacher la réalité. C’est dans ce genre de situation qu’un pilote d’expérience pourrait en venir à décoller avec un avion ayant des ailerons inversés, et ce, tout simplement parce qu’il n’a jamais vécu ce type de problème auparavant. C’est pour cette même raison qu’un technicien pourrait ne pas déceler une fissure présente sur une hélice qu’il a lui-même inspecté des dizaines de fois.
La complaisance modifie notre façon de voir les tâches que nous exécutons. Elle transforme notre perception d’une tâche « complexe » en nous la faisant percevoir comme « banale » avec le temps. Afin d’éviter les dérives causées par la complaisance, il faut prendre garde aux tâches routinières et aux éléments prévisibles d’une situation.
Il faut briser la routine, ne jamais négliger l’importance des procédures et les utiliser.
Les trois facteurs humains énumérés précédemment (la fatigue, la distraction et la complaisance) sont des causes fondamentales des erreurs. À ceux-ci s’ajoutent les neuf autres facteurs humains à ne pas ignorer : la mauvaise communication, le stress, la pression, les règles implicites, le manque de connaissances, le manque d’assertivité, le manque de ressources, le manque de travail d’équipe et l’erreur de jugement.
Il n’est pas toujours facile de bien identifier les douze facteurs qui sont à la source des erreurs humaines. Malgré les différents moyens qui existent pour minimiser les erreurs, soyons conscients que nous commettons tous des erreurs. Prenons de simples habitudes qui peuvent nous permettre d’éviter le pire. Il faut oser demander de l’aide quand la situation nous dépasse. Il faut poser des questions afin de dissiper l’ambiguïté et les doutes. Il faut respecter les procédures en vigueur afin d’éviter toute dérive qui pourrait devenir dangereuse.
Les principales conséquences des erreurs humaines
Pris séparément, les facteurs humains représentent des risques. Combinés les uns aux autres, ils peuvent coûter très cher à une entreprise. Les conséquences les plus importantes sont l’augmentation des coûts de production, les délais de production et, pire encore, l’atteinte à la réputation de l’entreprise.
Il est possible de réduire le nombre d’erreurs humaines et de diminuer les coûts liés à ces erreurs.
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